“一個(gè)本來(lái)處于醫(yī)療行業(yè)鄙視鏈底部的業(yè)態(tài)，卻在突然間開(kāi)始被資本追捧，是出乎意料，也是情理之中。”

在丁香診所負(fù)責(zé)人楊澤方看來(lái)，醫(yī)療變革已是風(fēng)起云涌，診所行業(yè)的崛起則是因?yàn)樵镜男袠I(yè)基礎(chǔ)太差，行業(yè)門(mén)檻低，資產(chǎn)不重。

螢火燎原。近年來(lái)，開(kāi)診所一度成為創(chuàng)業(yè)者群體中的流行事件，診所也成為了投資人追捧的對(duì)象。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局《2018年國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，截至2018年年末，全國(guó)共有診所（含門(mén)診部）24.8萬(wàn)家，較之2017年新增1.8萬(wàn)家新開(kāi)業(yè)，相當(dāng)于每天平均新開(kāi)的診所數(shù)量超過(guò)49家。

在非公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總體規(guī)模萎縮的同時(shí)，非公診所的數(shù)量卻在持續(xù)增長(zhǎng)?！吨袊?guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù)顯示，非公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的數(shù)量，從2010年的440,782家減少至2017年的427,777家，下降幅度約為3%。

而這八年間，非公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的診所數(shù)量，則從173,434家逐年增加至211,572家，增幅約為22%。門(mén)診部數(shù)量從8,291家逐年增加至17,649家，增加了約113%。診所和門(mén)診部在非公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)量中的比重由41%上升至54%。

數(shù)量的增長(zhǎng)只是診所故事的一部分。在楊澤方看來(lái)，即便得到資本垂青，診所的商業(yè)模式、團(tuán)隊(duì)組建等依舊欠缺章法，行業(yè)付出了很多的學(xué)習(xí)成本。他告訴八點(diǎn)健聞，“診所的這些新兵普遍能力不足，過(guò)度自信，干起來(lái)以后又覺(jué)得心驚肉跳，運(yùn)營(yíng)壓力超出預(yù)期。”

從“根本不同意”到“基本上認(rèn)可”

2004年底，生活在四川的內(nèi)科醫(yī)生呂奉平萌生了自己開(kāi)一家診所的念頭。“我就是想當(dāng)一個(gè)純粹的醫(yī)生，能夠看好病人就可以了。”一個(gè)不愿意做科研，但喜歡和人打交道的女醫(yī)生就這樣辭去了大醫(yī)院穩(wěn)定的工作，開(kāi)始奔波在開(kāi)診所的路上。

她知道，“診所肯定不能開(kāi)在華西旁邊的。”彼時(shí)，成都市規(guī)定三環(huán)路以?xún)?nèi)的老城區(qū)不允許申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)。想要開(kāi)家診所，比登天還難。

2000年以來(lái)，政府逐漸出臺(tái)具體政策改善社會(huì)辦醫(yī)環(huán)境，促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)進(jìn)入快速發(fā)展期。但紙上的條文難落地，沒(méi)有細(xì)則的支持在基層并沒(méi)有發(fā)揮應(yīng)有的作用。

一心就要開(kāi)家診所的呂奉平打了個(gè)擦邊球，將診所開(kāi)在了“缺醫(yī)少藥”的高新區(qū)。

高新區(qū)是成都市的開(kāi)發(fā)新區(qū)，那時(shí)候整個(gè)高新區(qū)甚至“連一家公立醫(yī)院都沒(méi)有”。老百姓看病太難了，很多到醫(yī)院看病的人其實(shí)都沒(méi)有什么大問(wèn)題，但是家門(mén)口又沒(méi)有診所，被逼無(wú)奈只能到遠(yuǎn)在老城區(qū)的大醫(yī)院看病。

彼時(shí)，開(kāi)診所最難的點(diǎn)在于拿到一張牌照。

“只要你讓我開(kāi)，無(wú)論在哪個(gè)地方，只要有人就可以。”為了一張?jiān)\所牌照，呂奉平來(lái)來(lái)回回跑了幾個(gè)月的政府大樓，游說(shuō)領(lǐng)導(dǎo)到口干舌燥。呂奉平記得很清楚，從2005年3月31號(hào)提出申請(qǐng)，到8月16日拿到，這張牌照她等了138天。

拿到牌照的那天下午，呂奉平就開(kāi)始購(gòu)進(jìn)診所需要的常備藥物，準(zhǔn)備兩天后的開(kāi)張。

8月18日，呂醫(yī)生連鎖診所在成都高新區(qū)的第一家診所正式開(kāi)業(yè)了。“下午三點(diǎn)鐘才來(lái)了第一個(gè)病人。”那一天，只有呂奉平一個(gè)醫(yī)生的診所共接待了三位患者，收入100多塊錢(qián)。

診所行業(yè)在2009年終于迎來(lái)了政策的大力扶持，國(guó)家陸續(xù)出臺(tái)多篇針對(duì)社會(huì)辦醫(yī)導(dǎo)向明確、內(nèi)容具體的政策，對(duì)社會(huì)辦醫(yī)產(chǎn)生巨大影響。

2010年11月，《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2010〕58號(hào)）明確“鼓勵(lì)有資質(zhì)人員依法開(kāi)辦個(gè)體診所”，鼓勵(lì)政府購(gòu)買(mǎi)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)，這是第一篇明確針對(duì)社會(huì)辦醫(yī)的政策，放寬了社會(huì)辦醫(yī)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。

2013年9月，《國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》（國(guó)發(fā)〔2013〕40號(hào)）要求“落實(shí)對(duì)非公立立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在市場(chǎng)準(zhǔn)入、社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)、重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)、職稱(chēng)評(píng)定、學(xué)術(shù)地位、等級(jí)評(píng)審、技術(shù)準(zhǔn)入等方面同等對(duì)待的政策”。

這一年6月，“急診女超人”于鶯從協(xié)和醫(yī)院離職后，“打造一家有溫度的診所”成了她的理想，也成了她的一個(gè)標(biāo)簽。但由于“環(huán)境條件還不允許”，于鶯的理想只能暫時(shí)放到一邊。

隨后的幾年，政策的扶持力度持續(xù)加大。2015年6月，《關(guān)于促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)加快發(fā)展的若干政策措施》（國(guó)辦發(fā)〔2015〕45號(hào)）提出堅(jiān)持開(kāi)門(mén)辦醫(yī)，對(duì)社會(huì)資本實(shí)行“非禁即入”。通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式，支持符合條件的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)承接當(dāng)?shù)毓残l(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)以及政府下達(dá)的相關(guān)任務(wù)，并逐步擴(kuò)大購(gòu)買(mǎi)范圍。將符合條件的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，執(zhí)行與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等政策。

從“根本不同意”到“基本上認(rèn)可”，并輔之以明確的準(zhǔn)入態(tài)度，呂奉平最大的感受就是審批沒(méi)有那么難了。2016年，呂奉平拿到了全中國(guó)第一張全科連鎖診所牌照。

2017年9月1日，從美中宜和綜合門(mén)診中心離開(kāi)后，于鶯宣布要做自己的扎根社區(qū)的連鎖診所了，診所的名字很詩(shī)意：水岸祐鄰。

從協(xié)和離職時(shí)的“環(huán)境條件不允許”，到再次離職時(shí)的政策鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦全科診所，甚至支持在職醫(yī)生舉辦私人診所，大環(huán)境改善了，于鶯認(rèn)為各方面條件相對(duì)成熟了。

在醫(yī)生們紛紛下海開(kāi)診所的同時(shí)，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療企業(yè)作為醫(yī)療領(lǐng)域的后起之秀，奮起直追。2016年1月，丁香園旗下丁香診所杭州濱江店正式營(yíng)業(yè)。

楊澤方告訴八點(diǎn)健聞，在醫(yī)療大健康的賽道上，不進(jìn)入醫(yī)療核心，不組建自己的醫(yī)療隊(duì)伍，肯定成不了業(yè)內(nèi)的領(lǐng)跑者。

而為什么會(huì)選擇做診所，他表示，如果做大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)，資產(chǎn)太重，在非基礎(chǔ)醫(yī)療上會(huì)和公立醫(yī)院產(chǎn)生正面競(jìng)爭(zhēng)，勝算不大。但基礎(chǔ)醫(yī)療目前還很薄弱，相對(duì)更容易進(jìn)入，并形成一定的規(guī)模和品牌。

將扶持政策落實(shí)到細(xì)則

將宏觀扶持政策落實(shí)到細(xì)則，實(shí)現(xiàn)真正可在各地執(zhí)行，這是診所界從業(yè)者的共同心聲。

“從政策形勢(shì)上來(lái)看，國(guó)家是鼓勵(lì)民營(yíng)診所發(fā)展的，但是在具體落地過(guò)程中，還是會(huì)遇到許多細(xì)節(jié)方面的障礙。”強(qiáng)森醫(yī)療集團(tuán)董事長(zhǎng)何海洋告訴八點(diǎn)健聞。

他以醫(yī)保審批為例，每個(gè)城市的速度不一樣，西安目前是一年審批一次，如果當(dāng)年錯(cuò)過(guò)了審批時(shí)間買(mǎi)就只能等到下一年再申請(qǐng)。而在成都，每三個(gè)月就會(huì)審批一次，相對(duì)來(lái)說(shuō)效率更高。

2018年7月，上海市重磅出臺(tái)“健康服務(wù)業(yè)50條”政策，給非公醫(yī)療的發(fā)展注入了一針強(qiáng)心劑。

“健康服務(wù)業(yè)50條”在非公診所設(shè)置方面的細(xì)則規(guī)定，尤其令人耳目一新。首先，醫(yī)生是社會(huì)辦醫(yī)中最重要的醫(yī)療資源，“健康服務(wù)業(yè)50條”放松了醫(yī)生從業(yè)限制，支持注冊(cè)全科醫(yī)生自主執(zhí)業(yè)，開(kāi)辦全科醫(yī)生診所，并實(shí)行備案制等松綁措施，釋放了醫(yī)生這一最關(guān)鍵也是最困難的一環(huán)。

同時(shí)，支持和鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員兼職創(chuàng)新、在職或離崗創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)，對(duì)經(jīng)同意離崗的，可在3年內(nèi)保留原有人事關(guān)系，給醫(yī)生走出體制、開(kāi)辦診所解開(kāi)現(xiàn)實(shí)枷鎖。

此外，“健康服務(wù)業(yè)50條”明確提出“先行放開(kāi)100張床位及以上的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、全科診所和中醫(yī)診所的規(guī)劃限制”。

2019年1月17日，上海市衛(wèi)健委對(duì)“健康服務(wù)業(yè)50條”進(jìn)行細(xì)化，下發(fā)了《關(guān)于優(yōu)化本市社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置管理的意見(jiàn)》，其中明確表示，從3月1日起，對(duì)于100張床位及以上社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以及個(gè)體診所、中醫(yī)診所、全科診所等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不做數(shù)量、等級(jí)、選址距離等限制。

這意味著，上海100張床位以上的民營(yíng)醫(yī)院及診所之間的選址距離限制將很快被取消。長(zhǎng)期以來(lái)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的選址距離限制，一直是阻礙社會(huì)辦醫(yī)準(zhǔn)入的巨大障礙，從中央到地方取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批的距離限制是大勢(shì)所趨。

尤其是在基層診所方面，惠州、深圳早在2014年就取消了門(mén)診部、診所的距離限制，全國(guó)層面“個(gè)人診所申辦不受區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃限制”的政策也寫(xiě)入了國(guó)家文件，但全國(guó)多地并未出臺(tái)落實(shí)細(xì)節(jié)，以至于多層級(jí)的政策之間“打架”。

相比于上海等一線(xiàn)城市，廣州、深圳、成都、杭州等經(jīng)濟(jì)比較發(fā)達(dá)的二、三線(xiàn)城市在政策上更加開(kāi)放。于鶯此前曾提到，以醫(yī)保為例，在北京、上海開(kāi)家診所申請(qǐng)醫(yī)?；臼遣豢赡艿?，但是在杭州、成都，只要符合條件，甚至可以直接刷醫(yī)保金余額。

醫(yī)保支付是最大的難題

對(duì)于診所來(lái)說(shuō)，患者自付、醫(yī)保支付、商保支付是三種主要的支付方式。合理的支付方式組合可以使診所的利潤(rùn)最大化。然而，目前我國(guó)大多數(shù)診所都是以患者自付為主，部分接入了商保支付，僅有少數(shù)診所能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)支付。

呂醫(yī)生連鎖診所已經(jīng)可以使用醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)進(jìn)行支付，但是慢病管理以及特殊門(mén)診開(kāi)藥的醫(yī)保支付并沒(méi)有接通。

“即便醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入已經(jīng)放開(kāi)了，但與之配套的醫(yī)保支付系統(tǒng)還沒(méi)有完全打通，這對(duì)診所的業(yè)務(wù)發(fā)展造成很大阻礙。”呂奉平告訴八點(diǎn)健聞，很多慢病患者在診所開(kāi)藥很便利，但是政策卻并不支持診所的相關(guān)醫(yī)保支付，這樣一來(lái)患者還是要到二甲及以上的醫(yī)院就醫(yī)。

丁香診所負(fù)責(zé)人楊澤方也表示“期待政府可以向民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)，讓體制內(nèi)外的基礎(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能同場(chǎng)競(jìng)技。”

卓正醫(yī)療總裁周方則對(duì)八點(diǎn)健聞表示，希望醫(yī)保支付政策能夠向上海等城市學(xué)習(xí)，“允許患者在醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)支付的基礎(chǔ)上再自付或商保，而不是二者只能選其一，這樣既可以減輕患者負(fù)擔(dān)，又能夠支持私立優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展，起到分級(jí)診療的作用。

（文中有關(guān)診所、社會(huì)辦醫(yī)的政策背景和數(shù)據(jù)資料，由上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心整理提供。）

本文來(lái)源于八點(diǎn)健聞，作者：鄭琪，責(zé)編：季敏華。